国金证券-保险行业研究框架

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我国医疗领域正经历深刻变革，医保支付方式改革便是其中关键一环。随着经济发展、人口结构改变，医疗费用攀升、医保基金承压、资源分配不均等问题凸显。在此背景下，按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）支付方式逐步推广。

自2019年起，国家医保局启动DRG和DIP付费改革，截至2025年1月17日，已基本实现全国统筹地区全覆盖。DRG根据病人诊断、治疗过程等因素分组并设定固定支付标准；DIP则利用大数据按“疾病诊断+治疗方式”组合付费。改革核心目标在于提升医保资金使用效率，控制费用不合理增长，保障基金安全、有效、可持续，促进医疗资源优化配置。

不过，DRG/DIP支付也带来一些影响。在该模式下，医院为控制成本，患者自费药械使用受限，享受优质医疗服务的机会减少。这在一定程度上激发了居民对更高质量医疗及自费选择优质医疗资源的需求，也促使商业医疗险迎来发展契机。

目前，我国构建起“基础医保托底、商保分层供给”的健康保障格局。基础医保覆盖面广，为民众提供基本医疗保障，防范因病致贫、返贫风险。商业医疗险则作为补充，产品丰富多样。惠民保属普惠型补充医疗险，主要报销基本医保范围内费用，对社保外费用覆盖有限，免赔额高、报销比例低。百万医疗险针对医保报销外自费部分扣除免赔额赔付，涵盖住院、特殊门诊等费用，但普通门诊保障弱，公立医院特需部等不能报销。中高端医疗险不受医保约束，可报销创新药等，患者能前往公立医院国际部、特需部及私立医院就诊。

数据显示，2023年我国商业健康险保费收入达9735万元，直接提供医疗费用补偿的医疗险约占40%，政府主导的政策性医疗险规模约1200亿元，真正意义上的商业医疗险仅2500亿元左右。全国人大代表周燕芳指出，我国多层次医疗保障体系尚未完善，商业健康险补充地位未被充分确认。随着DRG/DIP改革推进，公立医院需适应医保管控，亟待引入商业健康险等非医保支付方。她建议明确商业健康险在保障体系中的第三层保障地位，鼓励其与基本医保错位发展，聚焦自费医疗费用，形成互补。同时，鼓励医院特需、国际医疗部为商业健康险提供差异化服务。

业内人士普遍认为，DRG/DIP支付方式改革将推动件均保费更高的中高端医疗险销售。中端医疗险不受DRG/DIP限制，患者能享受优质治疗，报销药品、医院范围广泛，还涵盖特殊门诊责任。未来，医保和商保或形成“错位发展”态势，医保保基本，商保保高端，中端医疗险有望迎来长足发展。众安保险推出的“众民保中高端医疗险”便是例证，其具备多种优势，发售首日保费就超500万元。

此外，我国人口结构变化也对保险行业产生深远影响。老龄化程度加深，老年人口抚养比增加，推动医疗、养老等行业发展，也为保险行业带来机遇。研究表明，人口老龄化和城镇化水平提高显著促进了东南人口稠密地区人身险和财产险的发展，对人身保险行业影响更突出。在老龄少子化背景下，保险行业需重点发展商业养老年金保险、第三支柱个人养老金保险和少儿教育年金保险。

总的来说，医保支付方式改革与人口结构变化交织，促使医疗保障格局重塑，商业医疗险尤其是中高端医疗险面临广阔发展空间，保险行业也需顺应趋势，优化产品结构，以满足市场需求 。

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